Modulo Autocertificazione under 12

    A.S.D. GADDIDANZA
    Via Guidiccioni 6 – SAN GIULIANO TERME – Ghezzano (PI)
    Via Dell’Ordine di Santo Stefano 15 – MARINA di PISA (PI)
    tel. 050 6203465 cell. 347 8838201
    mail: asd.gaddidanza@gmail.com
    www.asdgaddidanza.eu

    PROTOCOLLO DI SICUREZZA APPLICATO DALLA A.S.D. “GADDIDANZA” PER IL CONTRASTO ED IL CONTENIMENTO DELLA DIFFUSIONE DEL CONTAGIO DA CORONAVIRUS “COVID-19

    DICHIARAZIONE CIRCA IL POSSESSO DEI REQUISITI PER L’ACCESSO ALLE STRUTTURE DELL’A.S.D. “GADDIDANZA”

    Il/la sottoscritto/a:

    nato/a a:

    il:

    in qualità di:

    del socio minorenne:

    nato a:

    il:

    Consapevole delle responsabilità penali derivanti da dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R. 445/2000, ai fini di accesso alle strutture dell’A.S.D. “GADDIDANZA”

    DICHIARA
    - Di avere una temperatura corporea inferiore a 37,5°C;
    - Di non avere sintomi influenzali e/o parainfluenzali quali raffreddore, tosse, mal di gola, cefalea, congiuntivite, alterazione del gusto e/o dell’olfatto;
    - Di non essere a conoscenza di essere entrato in contatto con persone risultate positive al tampone COVID-19;

    DICHIARA CHE IL SOGGETTO MINORE (FIGLIO) O CHE IL SOGGETTO SOTTOPOSTO A TUTELA LEGALE DI CUI ALLE GENERALITA’ SOPRARIPORTATE
    - Ha una temperatura corporea inferiore a 37,5°C;
    - Non ha sintomi influenzali e/o parainfluenzali quali raffreddore, tosse, mal di gola, cefalea, congiuntivite, alterazione del gusto e/o dell’olfatto;
    - Che non è a conoscenza che lo stesso è entrato in contatto con persone risultate positive al tampone COVID-19;

    Luogo:

    Data:

    E-mail:

    FIRMA PER ACCETTAZIONE (di un genitore per i minori)